01.02.2016
Социальное функционирование и качество жизни психически больных
Автор: Врач-психиатр Тишкина Л.И.
Актуальность. Психическая деятельность человека обеспечивается взаимосвязью и взаимодействием всех психических функций: сознания, внимания, восприятия, воли, памяти, эмоций, мышления. Нарушение какой-либо из них сказывается на других психических функциях и, следовательно, на всей психической деятельности. В структуре общего контингента инвалидов по классам болезней психические заболевания занимают третье ранговое место и составляют 9,4%. Интерес к вопросам социального функционирования и качества жизни психически больных (как субъективного показателя) объясняется рядом причин (F.Baker, J. Intagliata, 1982; J.Oliver etal., 1996). В первую очередь, он знаменует собой отход клиницистов от ориентации только на имеющуюся патологию и рост интереса к более широкой концепции психического здоровья, учитывающей, кроме того, психологические и социальные аспекты жизни пациентов и требующей полипрофессионального оказания психиатрической помощи. Данный подход является в большей степени личностно ориентированным, адресованным к индивидуальным нуждам каждого конкретного пациента со всеми его характерологическими и социальными особенностями, успехами, неудачами, суждениями и оценками, в том числе касающимися заболевания и его последствий. Значительная часть психически больных обнаруживает выраженную уязвимость практически во всех сферах их функционирования: трудовой, семейной, материально-бытовой, социальных контактах, характере проведения досуга. В связи с этим можно определить категории пациентов, обнаруживающих выраженную несостоятельность в тех или иных сферах жизни, и, исходя из этого, выделить группы для осуществления психосоциальной помощи и реабилитации: 1) пациенты со стойкой утратой трудоспособности, снизившие свою профессиональную квалификацию, безработные или с высоким риском потери работы; 2) лица с низкой материальной обеспеченностью; 3) одинокие; 4) больные со сложными внутрисемейными отношениями или занимающие в ней чрезмерно зависимое положение; 5) пациенты с ограничением социальных контактов.
В настоящее время показатели социального функционирования, наряду с клиническими данными, все более активно рассматриваются в качестве диагностических критериев.В наиболее общем виде качество жизни определяется как «восприятие человеком своей жизни» (BJambon, 1994). По мнению A.F.Lehman (1983), под этим словосочетанием следует понимать «чувство благополучия и удовлетворенности, испытываемое людьми, находящимися в определенный момент в тех или иных условиях». По определению ВОЗ, качество жизни - это «восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (M.Amir, 1994; J.Orley, 1994,1998). Другими словами, под качеством жизни понимается удовлетворенность степенью достижения целей, задач, желаний, состояния здоровья, к которым человек стремится или соответствия характера жизни, который человек хотел бы вести, реальному положению вещей. Таким образом, речь идет о сопоставлении идеального представления о жизни реально существующей ситуации.
Цели и задачи работы. Цель данной работы состоит в определении закономерностей влияния клинических и социальных факторов на качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией.
Объект исследования. Исследование проходило в ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница». За 2014 и 2015 год было обследовано 308 поступивших пациентов с шизофренией. Проводились постоянные беседы с родственниками и близкими пациентов. Анкетирование и тестирование. Был использован "Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных” под редакцией И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера (2002).
Результаты исследования. В настоящее время во всем мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни психически больных. Если первый из этих показателей («социальное функционирование») отражает реальную жизненную ситуацию (различные стороны положения пациента в обществе и его взаимодействия с окружающей средой), то второй («качество жизни») - субъективное восприятие пациентом своего положения в жизни и удовлетворенность различными сторонами этого положения. У лиц с психическими расстройствами они нередко не совпадают. Вместе с тем, субъективная оценка своего состояния, удовлетворенность им, изменениями в процессе лечения - показатели, отражающие партнерские отношения с пациентами. Очевидно, что показатели социального функционирования и, особенно, качества жизни достаточно сложны для количественной оценки и должны быть сопоставлены в динамике, а также у разных больных или у различных групп пациентов - в процессе получения ими психиатрической помощи. Кроме того, следует учитывать культуральные особенности обследуемого контингента больных, что обуславливает необходимость применения адекватного инструмента, пригодного для использования в нашей стране.
Число больных, у которых изучалось качество жизни, составило 308 человек. Проведенное обследование пациентов выявило уязвимость значительной его части практически во всех сферах функционирования: трудовой, семейной, материально-бытовой, социальных контактах, характере проведения досуга.
Трудовой статус пациентов характеризовался выраженным снижением: 38,3% больных имели группу инвалидности по психическому заболеванию, причем 1/3 из них более 15 лет; среди лиц трудоспособного возраста работало менее половины, а 8,8% пациентов были безработными; работающие пациенты в 28,6% случаев выполняли неквалифицированную работу; 26,2% работающих больных снизили свою профессиональную квалификацию, причем 14,3% - изменили специальность. Среди пациентов, перешедших на другую работу, только 20,3% больных мотивировали это материальными соображениями; в подавляющем большинстве случаев (69,5%) изменение места службы было вынужденным, в том числе вследствие произведенных на производстве реорганизаций и сокращений (30,5%).
Материальное положение у преобладающего числа больных (58,1 %) характеризовалось низким достатком (средств хватало только на питание, которое было весьма скудным; другие расходы были практически недоступны), что статистически значимо отличалось от количества пациентов с относительно приемлемым благосостоянием. При этом, 13,3% больных находились практически в бедственном положении: их питание состояло из крайне ограниченного набора наиболее дешевых продуктов, зачастую они голодали; 4,5% пациентов испытывали значительные трудности с одеждой, ходили в старых, ветхих вещах, а нередко и в обносках. В то же время, жилищные условия больных в преобладающем числе случаев были относительно удовлетворительными, что, по-видимому, объясняется существующими до последнего времени льготами в обеспечении жильем наиболее тяжелого контингента психически больных.
Досуг больных, с одной стороны, характеризовался бедностью и однообразием, а с другой - преобладанием его пассивных форм (просмотр телепередач, чтение). Более активное его проведение (работа на даче, посещение мест отдыха вне дома) в большинстве случаев обуславливалось инициативой окружающих либо характеризовалось стереотипностью, формальностью, было, в определенной степени, привычным выполнением установленных правил.
На момент обследования в браке состояло только 25,7% больных, а 41,5% пациентов вообще никогда не были женаты. Вместе с тем, более 2/3 пациентов проживали в семьях. Таким образом, большинство больных, не состоящих в браке, тем не менее, проживали с кем-либо из родственников (57,6%) и лишь существенно меньшая часть из них жили одни (42,4%). Среди последних почти две трети (или 20,2% всех больных) были одиноки, то есть не имели близких родственников или не поддерживали с ними отношений.
Среди лиц, имеющих семью, только 20% больных могли рассматриваться как ее глава и основной кормилец (41,8% из них жили одни с малолетними детьми, престарелыми или психически больными родителями или другими родственниками, за которыми был необходим уход), а около 30% пациентов занимали в семье подчиненное, зависимое положение. Более чем в 40% случаев семейные отношения были достаточно сложными (конфликтными, неустойчивыми или формально-безразличными) без тенденции к нормализации. Это представляется особенно важным, поскольку у 50,9% больных круг общения исчерпывался преимущественно ближайшим окружением, родственниками или лицами, с которыми они общались не по собственной инициативе.
Условия жизни одиноких пациентов были существенно хуже, чем у имеющих семью: 18,7% из них имели плохое жилье, 73,7% - трудности с одеждой, 35,0% - неудовлетворительное питание. У пациентов с инвалидностью в 30,9% случаев материальное положение было близко к бедственному, а в 67,1% наблюдений был существенно ограничен круг общения. У большинства безработных (56,5%) были достаточно сложными семейные отношения. У больных с выраженными материальными затруднениями, а также у пациентов, занимающих зависимое, подчиненное положение в семье, в преобладающей части случаев отмечалось значительное ограничение контактов с окружающими.
Среди обследованных больных отмечалось значительное преобладание числа лиц, не удовлетворенных своим психическим состоянием (69,5%), в то время как преобладание количества пациентов с низкими показателями качества жизни "в целом" (52,0%) наблюдалось лишь на уровне тенденции. Несмотря на достаточно трудное материальное положение большинства больных, только 49,1% пациентов были не удовлетворены им. При этом, в части случаев отмечалось весьма выраженное расхождение между материальным благосостоянием и его субъективной оценкой. Так, 8,2% пациентов, отнесенных к группе бедствующих, высказывали удовлетворенность своим финансовым положением; среди больных, находящихся в стесненных материальных обстоятельствах, удовлетворенность ими высказывали несколько более половины. С другой стороны, 36,3% пациентов со средним и даже высоким уровнем обеспеченности были им неудовлетворенны. При этом, выявлялась определенная иерархия значимости отдельных показателей материально-бытового положения пациентов. Наиболее важным для них оказывалось питание, к которому они предъявляли наибольшие по сравнению с другими характеристиками требования, причем как в случаях его низкого, так и хорошего качества. Удовлетворенность обеспеченностью одеждой и жильем зависела от благосостояния: лица с его удовлетворительными показателями были в большей степени озабочены улучшением своего гардероба, а хуже обеспеченные - более обеспокоены улучшением плохих жилищных условий, чем обновлением одежды, даже при ее плохом качестве.
Важное значение для осуществления психосоциальных мероприятий имеет соответствие социального функционирования больных их субъективным оценкам своего положения. У части пациентов, находящихся под наблюдением, обнаруживается выраженное расхождение этих показателей.
Вывод. Современная медицина постепенно приходит к выводу, что хорошее состояние здоровья и благополучие пациента — это отражение удовлетворения его потребностей и адаптации в физической, психологической и социальной сферах. Целью лечения становится не только устранение болезни, но и, главным образом, улучшение качества жизни больного. При этом внимание врача фокусируется на больном как личности со всеми присущими ей проблемами (Р.П. Ловелле, Н.В. Кудрявая, 1999; Л.И. Вассерман, Е.А. Трифонова, 2006).
В связи с этим можно определить содержание социальной работы и дифференцировать систему психосоциальной реабилитации в психоневрологических учреждениях. Так, для пациентов с инвалидностью и проблемами, связанными с трудовой деятельностью, основной задачей психосоциальных мероприятий является их вовлечение в трудовые процессы, трудовая реабилитация и помощь в адекватном трудоустройстве (начиная от различных форм защищенного трудоустройства и вплоть до работы на предприятиях и в организациях на общих основаниях) с учетом различной выраженности социально-трудовой дезадаптации. Лица с низкой материальной обеспеченностью нуждаются в активной инструментальной поддержке с мобилизацией всех ресурсов сообщества (использование возможностей центров социальной помощи, благотворительных организаций, обществ родственников психиатрических пациентов и т.п.). Для одиноких больных необходимой является активизация внесемейной социальной сети, а также вовлечение в групповые формы психосоциальной работы с целью обеспечения эмоциональной поддержки. Больные со сложными либо чрезмерно зависимыми семейными отношениями нуждаются в различных формах семейной терапии. Для пациентов с выраженным ограничением социальных контактов необходимо вовлечение в групповые формы работы, прежде всего включение в группы общения, а также в различные досуговые программы, клубную работу. При этом следует учитывать, что, как уже отмечалось, значительная часть выделенных социально уязвимых категорий больных имеет, помимо основной, целый ряд сопутствующих проблем, обуславливающих необходимость осуществления комплекса мероприятий, направленных на их социальную реабилитацию.
Кроме того, важнейшим фактором, имеющим существенное значение для проведения психосоциальных мероприятий как в отношении выделенных наиболее уязвимых категорий пациентов, так и всего контингента психически больных, являются показатели их качества жизни.
Понимая под качество жизни восприятия людьми своего положения в жизни в контексте культурных и ценностных ориентаций и в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами, особое значение имеет субъективные переживания самих больных. Важными критериями являются их удовлетворенность психическим здоровьем, в частности состояния здоровья вообще. Особенности социального статуса свидетельствовали о недостаточном уровне социальной адаптации, от образования больных зависит возможность сохранения профессионального уровня и места работы. У большинства больных произошло снижение профессионального статуса. Чаще всего это было связано с изменениями в эмоционально-волевой сфере, больные из-за болезни занимались менее квалифицированным трудом или прекращали работу, оформляли группу инвалидности. С увеличением длительности лечения психического расстройства, а также продолжительности нахождения на стационарном лечении, социально-трудовая дезадоптация больных нарастала. С увеличением давности заболевания физическая работоспособность значительно снижалась. Анализ дневной активности показал, что больные справляются с повседневными задачами, но их досуг однообразен, они редко посещают места отдыха. Оценка материально-бытовой сферы выявила преимущественно низкий уровень дохода и материального положения больных, что соответствовало их субъективной неудовлетворенности. Сами больные говорили, что это не позволяло им полностью удовлетворить основные жизненные потребности. На стационарном лечении все пациенты, на ряду с дифференцированной психоформакотерапией, были охвачены комплексом психосоциальных мероприятий, направленных на повышении их уровня социальной адаптации. В обязательном порядке проводится инструментальная поддержка в решении социальных вопросов. Пациентам восстанавливаются основные документы: паспорт, медицинский страховой полис, страховое свидетельство, пенсионное удостоверение и т.д. Актуальными являются трудности в решении социальных вопросов пациентов, когда у них утрачены родственные связи, отсутствует постоянное место жительства. Одним из путей решения проблемы выбран перевод в загородные реабилитационные отделения больницы («Дом с поддержкой»), где продолжается проведение основного курса психофармакотерапией в сочетании с курсом реабилитации, направленные на повышение навыков самостоятельного проживания. Таким образом, больные шизофренией выявляют низкий уровень социального функционирования и качества жизни. Решение социальных вопросов, наличие документов и места жительства, налаживания связей с родственниками, соблюдение преемственности с амбулаторным звеном позволяют возвращать пациентов в социум для нормального функционирования.
Литература. И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер «Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психических больных» Москва 2007г.; Р.М.Войтенко «Основы реабилитологии и социальная медицина» Санкт - Петербург 2004г. Е .И. Холостова ,Н.Ф.Дементьева «Социальная реабилитация» Москва 2003г.; И.Я.Гурович «Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России// Социальная и клиническая психиатрия» Москва 2001г.; Т.А.Гейер «Трудоспособность при шизофрении// Современные проблемы шизофрении» 1933г.;
